Карл Кёниг. Нарушения восприятия тела (деперсонализация)

Здесь речь пойдет о преходящих изменениях восприятия тела, прежде всего его размеров. Это может, например, проявляться в том, что голова кажется непропорционально большой. Может возникнуть чувство, будто не прочно стоишь на земле, словно под ногами вата, или ощущение того, что как будто бы находишься рядом с собственным телом или движешься как робот. В состоянии деперсонализации некоторые люди видят также и зеркале чужое изображение. Эти нарушения редко встречаются сами по себе, чаще они сочетаются с чувством страха, отчуждения или депрессии, а также с чувством внутренней пустоты. Неприятные ощущения типа зуда в руках, ладонях и пальцах или в ногах следует классифицировать иначе. Они должны служить поводом для проведения клинического соматического исследования.

Деперсонализация встречается часто вместе с дереализацией, что означает, что и окружающий мир воспринимается иначе. Это приводит к восприятию кажущихся изменений личностных качеств окружающих людей и вещей, иногда также их расположения в пространстве. Так, человек может вдруг оказаться находящимся где-то очень далеко, окружающая обстановка может казаться пациенту нереальной, бесцветной или безжизненной. Другие люди могут казаться автоматами. Сознание пациентов при этом остается ясным. Состояние дереализации возникают, как правило, не изолированно, а вместе с подавленным настроением или страхом. Большинство людей ощущают симптомы дереализации как что-то пугающее или как муку, но многие к ним привыкают, особенно если они возникают часто.

Деперсонализация и дереализация должны всегда служить поводом для психотерапевтического исследования. Психотерапия здесь может в основном хорошо помочь, хотя и не всегда так быстро, как хотелось бы.

Карл Кёниг. Потеря сознания

Страх потерять сознание появляется гораздо более часто , чем реальные обмороки. Люди, которые еще никогда не теряли сознание, все же могут этого опасаться. Страх потерять сознание встречается чаще при заболеваниях, сопровождающихся симптоматикой страха. Когда человек действительно теряет сознание, непосредственно после этого он должен быть обязательно обследован врачем общего профиля, даже если он потом сам спонтанно приходит в сознание. Имеется ряд неврологических и внутренних заболеваний, которые могут стать причиной потери сознания. Психогенные причины в настоящее время встречаются редко; в прошлые времена (рококо, утонченная чувствительность, романтика) люди значительно чаще падали в обморок.

Если не удается обнаружить никаких органических причин, которые могли бы привести к потере сознания, следует думать о психогенном механизме этого состояния. Некоторые психогенные обморочные состояния могут быть похожи на эпилептические припадки. Во время психогенного приступа человек может, например, причинить себе увечья. При этом , однако, редко случается, что человек прокусывает себе язык или мочится в штаны. Основательное неврологическое исследование предпола­гает проведение дифференциальной диагностики, которая иногда бывает сложной.

Карл Кёниг. Навязчивые симптомы.

Навязчивые симптомы

Вряд ли найдутся заболевания, в клинике которых различие между “нормой” и “патологией” в столь сильной степени зависит от ситуации, как в случае симптоматики навязчивых состояний. Если кто-то один раз проверит, закрыл ли он дверь, когда в этом до конца не уверен, это нормально. Если и после этого он все еще полностью не уверен, то в случае крайней рассеянности или отвлеченности другими важными вещами, и это можно еще считать нормальным. Но, как правило, это уже патология.

Привычка проверять счет является вполне обычным делом. При важных расчетах вполне оправдан повторный пересчет. Пересчитывать три или четыре раза имеет смысл только в тех случаях, когда есть основания сомневаться в правильности первых двух расчетов, или если человек находится в столь напряженном физическом или психическом состоянии, что нарушается способность к концентрации. В остальных случаях это говорит уже, как правило, о патологии. Если кто-то перепроверяет счет полдюжины раз, то это уже обращает на себя внимание.

Зигмунд Фрейд отмечал, что религиозные ритуалы часто выполняют сходные функции, какие выполняют навязчивые ритуалы у больных с неврозами, а именно связывают страх и препятствуют произволу. На самом деле религиозные ритуалы сами могут использоваться для удовлетворения потребностей невроза навязчивых состояний, например, навязчиво повторяемые и постоянно вновь и вновь исправляемые исповеди католиков, страдающих неврозом навязчивых состояний, или навязчивые моления, когда молитвы должны повторяться еще раз, всякий раз, когда они произносились не в соответствующем настроении или не были полностью безошибочны.

В то время, как больной, испытывающий состояние страха, ограничивает себя в жизни, избегая ситуации, вызывающие чувство страха, и защищая себя от внутреннего произвола, который может иметь неприятные социальные последствия, больной страдающий неврозом навязчивых состояний, пытается предотвратить свои собственные спонтанные поступки, придерживаясь строгих правил, в результате чего появляется стереотипное поведение, которое может быть чрезвычайно целесообразным, но остается таким лишь до тех пор, пока не изменяются внешние обстоятельства. Изменившиеся ситуации требуют изменения поведения, на что этот больной часто просто не способен. Поэтому он действует ригидно. Он старается предотвратить изменения во внешнем мире, которые сделали бы необходимым изменение собственного поведения.

Часто больной страдающий неврозом навязчивых состояний, не уверен совершил он что-то плохое или нет. Например, у него могут возникнуть опасения, не совершил ли он наезд на человека. Хотя он и “знает”, что сотрясение машины было вызвано лежащим на дороге предметом, он поворачивает и возвращается назад, чтобы убедиться, что это был не человек, маленький ребенок, может быть.

В навязчивых импульсах проявляется запретный и отвергнутый импульс, но вне какой бы то ни было связи и тем самым без какого бы то ни было обоснования, которое сделало бы его понятным. Так, женщина может испытывать почти непреодолимое желание воткнуть своему ребенку, младенцу, в голову ножницы, причем туда, где еще нет ткани, в так называемый родничок. Такая женщина может быть встревожена этими импульсами и желаниями. Они кажутся ей чуждыми и непонятными, поскольку она ведь любит ребенка, часто совершенно особенно любит. Это особая, часто чрезмерно сильная любовь к ребенку может в свою очередь также быть попыткой держать под контролем импульс к убийству. Подлинная причина почему эта женщина хотела бы убить ребенка, могла бы, например, заключаться в том что это ребенок от нелюбимого мужчины или он мешает развиваться профессиональной карьере этой женщины.

Никогда не бывают безосновательными стремления к самоубийству, например, желание броситься под мчащийся поезд, которое может возникнуть и без сознательного желания покончить жизнь самоубийством. Желание покончить жизнь самоубийством часто связано с чувством ненависти к самому себе в связи с тем, что не удается чего-то добиться, или в связи в связи с реальной или надуманной виной. Однако эти желания остаются вытесненными. Становится осознанным только импульс, который открывается при распутывании клубка причинных взаимосвязей.

Некоторые навязчивые действия символически отражают какой-то внутренний конфликт, хотя пациент это не осознает. И здесь остается также неясным, с чем это связано. У страдающего симптомом навязчивых состояний больного возникает чувство, что если он не совершит навязчивого действия, произойдет несчастье. Эти навязчивые действия могут быть похожими на религиозные ритуалы, например, перекреститься перед рискованным предприятием, путешествием или теннисным матчем. Их смысл в этом случае понятен и ясен: путем ритуала божество должно стать более благосклонным. Истинные навязчивые ритуалы часто имеют лишь неосознаваемое значение и оставляют странное впечатление, поскольку и человеку наблюдавшему это и тому, который этот ритуал выполняет, их смысл не понятен. Я вспоминаю одного пациента с симптомом навязчивых состояний, который всегда должен был делать два шага вперед и шаг назад. Таким образом, он как бы сценически показывал, что любой успех в своей жизни (в том числе в плане конкуренции с отцом) он должен был как бы оставлять немного незавершенным при помощи одного шага назад. Ритуал как бы говорил: “У меня на самом деле не все так удачно как может показаться сначала.” При этом, однако, пациент всегда делал шаг вперед.

Столь ярко выраженные навязчивые симптомы могут легко повлечь за собой лечение у психиатра. Любому, кто видит подобное со стороны, ясно, что здесь что-то не в порядке. Пациент сам порой настолько сильно страдает от этих социально неадекватных навязчивых ритуалов, что сам обращается за помощью к психотерапевту.

Менее выраженные навязчивые ритуалы часто напротив остаются без лечения. Они не очень бросаются в глаза, часто они выполняются наедине в своей комнате, например, при одевании, которое должно проводится в определенной последовательности. Может быть такой человек хочет показать себе и внутренним “родителям”, что он строго придерживается того порядка, к которому его приучили в детстве. Человеку, который выполняет такие навязчивые ритуалы они часто кажутся своеобразной привычкой, которая не нуждается в дальнейшем объяснении. Если его действия наблюдают другие люди, он чаще всего находит рациональное объяснение, мотивацию; или просто говорит, что он аккуратный человек и чувствует себя лучше, когда все имеет свою определенную последовательность. То, что ему постоянно приходится прерывать одевание из-за того, что он допустил ту или иную ошибку - ведь ему одновременно не хочется быть таким организованным, как это от него требовали родители - ему уже не так легко удается для себя объяснить. Но для большинства больных с навязчивым поведением эти навязчивые действия представляются бессмысленными, причем это в одинаковой степени относится как к более сильно выраженному навязчивому стремлению все контролировать, так и к навязчивым ритуалам. Это же можно сказать и о навязчивом стремлении к чистоте. Как часто человек принимает душ или моется, зависит также от нравов и обычаев общества, в котором человек живет. В жарких странах можно считать вполне нормальным, если кто-то в течение дня несколько раз принимает душ, чтобы охладиться и смыть с себя пот. В наших широтах вполне нормальным считается, если человек один или два раза в день принимает душ. Так обстоят дела сейчас. Несколько десятилетий назад такое еще было непринято. В романах времен первой мировой войны описывается, что мылись в основном раз в неделю, а душ вообще не принимали, по крайней мере, в Центральной Европе. Известно, что королю Пруссии еще в XIX веке приходилось приказывать доставлять ему ванну из гостиного двора, когда он собирался купаться, поскольку в самом дворце ванны не было. Есть также профессии, при которых нужно часто мыть руки, например, профессия зубного врача. Общеизвестно, что в наше время представления о чистоте различны в разных странах.

О навязчивом стремлении к чистоте можно говорить тогда, когда человек моется, принимает душ или ванну чаще, чем это принято в его окружении и чем он сам для себя и для других может найти этому рациональное объяснение. Навязчивое стремление к чистоте несомненно можно констатировать всегда, когда оно основано на явно бессмысленном страхе отравления или страхе перед бактериями. Если человек моется часами или подолгу принимает душ, если он использует средства дезинфекции, когда для этого нет никакого рационального основания, диагноз также можно поставить достаточно легко.

О навязчивом стремлении к порядку можно говорить тогда, когда наведение порядка явно препятствует выполнению работы, а поддержание порядка становится более значимым, чем сама работа и ее продуктивность.

Любая навязчивая симптоматика выражает напряжение между импульсом и защитной реакцией против этого импульса. Навязчивое стремление все контролировать соответствует импульсу производить беспорядок; навязчивое стремление к чистоте соответствует импульсу все засорять. И только об агрессивных навязчивых мыслях и импульсах можно сказать, что в данном случае проявляется изначальный импульс, правда, отчасти отвергнутый, сдержанный, так как изолированный от контекста.

Навязчивые действия представляют собой защиту против импульса, переживать который самостоятельно недопустимо, например, кого-то убить, когда шофер возвращается, чтобы удостовериться в том, что он ни на кого ни наехал. Изоляцию от аффекта (импульсы проходят в сознание из области бессознательного, но без эмоций, которые им соответствуют), можно сопоставить с изоляцией от контекста. При навязчивом импульсе сознательная, напуганная часть личности как бы заботится о том, чтобы этот импульс не был реализован. Сознательное “Я” не находит никаких оснований для проведения импульса, переживает его как чуждое личности, абсурдное, а поэтому пугающее. Изоляция от аффекта приводит к тому, что второе, решающее побуждение, толчок, необходимый для реализации импульса, отсутствует. Так кто-то вообще может сказать, что он с наибольшим удовольствием вообще убил бы какого-то другого человека, но отсутствие аффекта отчетливо показывает собеседнику, что это действие не будет реализовано, и это чувствует даже тот, кто этот импульс переживает. Предохранение от реализации импульса, переживаемого без аффекта, но в определенном контексте менее эффективна, нежели изоляция из обосновывающего его контекста. Сочувствие к возможным жертвам вербального или практического нападения также может быть ограниченно. Соответственно, это может относится и к чувству вины, которое в иной ситуации мог бы предполагать другой человек, если он на словах или на деле задевает, нападает на другого. Не только ненависть, но и любовь редуцируются, уменьшаются в результате изоляции от аффекта. Изоляция затрагивает в большей или меньшей степени все проявления человеческих чувств. Часто при этом ограничиваются и сексуальные переживания.

Во многих случаях невроз навязчивых состояний можно излечить при помощи психотерапии или по меньшей мере добиться улучшения. Однако, в некоторых случаях приходится довольствоваться медикаментозной терапией, которая не может полностью излечить, только лишь несколько приглушает и уменьшает имеющеюся симптоматику.

Карл Кёниг. Страх

Страх

Страх, не поддающийся рациональному объяснению и возникающий независимо от той ситуации, в которой человек находится, называют независимым от каких бы то ни было условий, беспредметным. Это так называемый “хаотичный” (“свободно витающий”), ни с чем не связанный страх. Зачастую страх бывает наиболее сильным, когда человек находится один.

Страх может встречаться также в сочетании с чувством подавленности в период отчаяния, не имеющего видимой причины или такой причины, которая могла бы его действительно объяснить. Причины страха могут быть бессознательными или объясняться рассогласованием определенных процессов головного мозга. Страх возникает также при злоупотреблении наркотиками, когда их не принимают из-за их недоступности или когда пытаются от них отказаться. Иногда за хаотичным страхом кроется страх перед собственным импульсом, стремлением скрыться, убежать от существующей жизненной ситуации, что может потом отрицательным образом сказаться на самом человеке. В литературе о фобиях описывается как чувство страха может возникнуть, когда откуда-то извне поступает информация о возможности поездки куда-либо, например, при объявлении поезда в зале ожидания вокзала. Есть люди, которым такая информация не нужна: у них постоянно есть настойчивое желание бежать из сегодняшней жизни в какую-то иную, которое для своей активизации не нуждается в каком-либо внешнем факторе.

Большинство людей, с так называемым свободно витающим (хаотичным) страхом бессознательно опасаются, что все побуждающие к действию импульсы (а также желания или фантазии, если они становятся осознанными) могут вызвать действие, которое чревато для этого человека большими осложнениями. Такие люди, в действительности, панически боятся совершить любой поступок, но некоторых форм действий они особенно опасаются. Часто они очень сильно ограничивают себя в жизни. У некоторых это заходит настолько далеко, что они совершают преступления, чтобы попасть в тюрьму, где они тогда в течение длительного времени находятся под надзором и не могут ничего совершить. Другие употребляют алкоголь, чтобы заглушить чувство страха или становятся зависимыми от медикаментов, таких, например, как валиум или тавор.

Страх перед собственными импульсами, даже перед кажущимися совершенно безобидными, имеет что-то общее с тем, что у человека нет достаточного опыта обхождения с ними, например, если родители препятствовали ребенку учиться на опыте собственных проб и ошибок, если ребенок, таким образом рос в семье, где вокруг ребенка и его поступков существовало защитное пространство сверхопеки. Опять же другие люди в общении со взрослыми не имели достаточных возможностей развить свои способности, так как они были чересчур предоставлены сами себе. Задатки ребенка развиваются только в процессе взаимодействия с другими людьми. У некоторых людей хотя и была возможность взаимодействия с другими людьми, однако эти отношения были плохими, так что ни о каком развитии доверительного отношения к людям и окружающему миру говорить не приходится. Тем самым исключалось общение с другими людьми как со способными чему-то научить партнерами, а развитие собственной личности оставалось неполным.

Вообще можно сказать, что в случае ситуационно или предметно обусловленного страха по сравнению со свободно возникающим, хаотичным страхом, как правило, имеют место некоторые незначительные нарушения в развитии. Но это еще мало говорит о его излечимости. Некоторые ситуационно или предметно обусловленные страхи плохо поддаются лечению. Эффективность лечения зависит как раз не только от имеющейся симптоматики, но также и от личностных особенностей, которые пациент должен задействовать, чтобы активно включиться в процесс психотерапии. Такое активное включение необходимо во всех формах психотерапии. Выдержка и стремление к выздоровлению значительно улучшают прогноз психотерапии.

Люди, которые в своей жизни мало говорили с другими людьми о своих чувствах, иногда не замечают, что страдают от страхов или выбирают для своих страхов вводящие в заблуждения названия. Так, некоторые, испытывающие чувство страха больные говорят, что у них депрессия. В обыденной речи медицинский термин депрессия используется для обозначения различных неприятных ощущений, не имеющих рационального объяснения. Из-за того, что есть еще комбинации страха и депрессии, ситуация не становиться более простой.

Иногда патологический страх бывает, собственно говоря, очень незначительным. При этом он чаще воспринимается не как страх, а как внутреннее беспокойство. У некоторых людей ощущение страха остается незначительным только потому, что они научились вести себя так, чтобы избегать страх. В таких случаях страх опасен тем, что человек избегает ситуации, в которых он мог бы усилится. Так, например, есть люди, которые прямо-таки всячески препятствуют повышению по службе на должность с большей ответственностью, так как тогда мог бы усилиться их страх сделать что-то не так. Другие, подверженные страху люди, избегают контактов с другими людьми, при которых может возникнуть чувство страха. У людей, которые боятся выходить на улицу, страх часто выражается в том, что они не могут появляться на улице без сопровождения. Например, за покупками муж и жена всегда идут вместе. Дорога на работу, которую всегда нужно проделать за какое-то определенное время, потому что иначе можно опоздать, часто вызывает наименьший страх. Ведь, бессознательно вызывающие опасения окольные пути, которые могут вызывать сознательный страх избегаются уже из страха опоздания. Эти люди выходят из дома таким образом, чтобы прийти на работу точно вовремя, если не отклонятся от прямой дороги. Они в спешке преодолевают путь на работу, не оглядываясь ни налево, ни направо, и избегают таким образом, накладывая сами на себя ограничения, вызывающие чувство страха окольные пути.

Некоторые отмечают, что их страх на улице уменьшается, если они везут перед собой детскую коляску. Хотя ребенок и не может их ни от чего защитить, однако они не в состоянии просто так оставить детскую коляску, чтобы пойти каким-нибудь обходным путем, который мог бы ввести их в искушение.

Пациенты с заболеваниями, возникающими на почве страха, часто боятся “сойти с ума”. При этом они имеют в виду, что могут потерять контроль за своими действиями. В этом они правильно понимают суть своего заболевания. Их страх фактически возникает из-за того, что они опасаются дать осуществиться побуждениям, проявление которых пациенту неизвестно. Таких пациентов можно однако успокоить: “они не сойдут с ума”, осуществлению этих побуждений препятствуют как раз те неопределенные страхи, от которых они страдают.

Часто люди, которые ограничивают свою жизнь, чтобы их страх не становился слишком сильным, находят “хорошие обоснования” для своих действий. Например, они считают бессмысленным занимать руководящие должности, связанные со стрессом, или считают роль шефа морально плохой, поскольку шеф, как известно, принимает каждый раз решения, доставляющие его сотрудникам неприятности. Женщины, имеющие детей, которые боятся сделать что-то неправильно в профессиональном отношении не возвращаются на работу, хотя другие женщины в их ситуации с этим справляются. Мужчины, испытывающие страх перед профессией, замыкаются, по возможности, на домашних заботах.

Люди с предрасположенностью к заболеваниям, связанным со страхом, часто чувствуют неуверенность даже в отношении совершенно обычных вещей. Например, они боятся ответственности, связанной с выполнением родительских функций. Свое нежелание иметь детей они обосновывают часто тем, что в теперешнем ужасном мире нельзя обрекать жить детей; иначе будешь виноват перед ними. Другие бегут от родительской ответственности в дружеские отношения с детьми, как только они достигают соответствующего возраста, в котором это в некоторой мере возможно, несмотря на то, что это оказывает на развитие ребенка неблагоприятное воздействие. Эти дети видят тогда в своих родителях друга или подругу, но отнюдь не отца и мать, которые должны брать на себя часть ответственности или помогать ее нести, а также которые должны быть для детей теми, в отношении кого они могли бы противопоставлять свои позиции.

Идеальный путь для таких подверженных страху больных, который избирают, однако, все реже в связи со все более низким престижем и со сложностью подчинения своей жизни соответствующим постулатам веры - это уход в монастырь. Правда, в монастыре тоже есть должности с различной долей ответственности, например, аббат или аббатисса несут высокую ответственность. Однако в большинстве случаев легко избежать соответствующих требований. Распорядок дня строго регламентирован. Свобода действий ограничена, что препятствует самовольному, и тогда, возможно произвольному, социально вредному поведению. Другое решение, которое также имеет свои негативные стороны, предлагает армия с ее строгой иерархией и возможностью выплеснуть агрессию в безопасных формах, например, во время маневров. Агрессивные импульсы у мужчин часто играют большую роль в возникновении страха. В связи с этим очень важно найти такую профессию, при которой подобные импульсы могли находить приемлемый выход, как бы канализироваться.

Подобные возможности предлагает также профессиональный спорт. Агрессивные виды спорта, которые проводятся в командных соревнованиях кажутся особенно подходящими для этого. Мною описан случай одного профессионального футболиста, чей страх привел к возникновению болезни только тогда, когда после травмы он больше не смог играть в футбол.

Фобическую симптоматику можно констатировать в тех случаях, если у кого-то в определенных ситуациях возникает чувство страха в значительно большей мере, чем у большинства других людей, или если кто-то значительно сильнее других боится людей или животных.

Клиническое значение фобии зависит не только от интенсивности страха, но также и от того, удается ли человеку избегать вызывающих страх людей, животных или ситуаций без существенных ограничений в образе жизни. Если человек боится выходить на улицу, то это накладывает существенные ограничения на его жизнь, поскольку он не в состоянии выйти из дома. Если кто-то боится пауков, то он не может находиться лишь в тех помещениях, где они есть. Встречаются, правда, очень ярко выраженные случаи этой фобии. Такие люди в любом месте, где бы они не находились, боятся, что там могут быть пауки. Не вызывает особых ограничений в жизни и такие случаи, когда кто-то испытывает страх на обзорной площадке или высоко в горах. Однако, на жизнь человека накладываются очень существенные ограничения, если он испытывает страх, уже подходя к окну комнаты на третьем или четвертом этаже.

Возможность избегать страх во многом зависит от жизненной ситуации и от профессии. Если человек боится летать на самолете, но его профессия не требует обязательных полетов, то для того, чтобы освободиться от страха ему нужно только соответствующим образом спланировать место проведения своего отпуска. Бизнесмен, которому приходится летать очень часто, может стать из-за страха перед полетом стать нетрудоспособным.

Особое значение имеет страх перед людьми. Если кто-нибудь боится всех людей, то он, наверное, будет избегать любых межличностных контактов и едва ли сможет освободиться от страха, пока он работает, поскольку нет профессии, в которой можно было бы полностью обойтись без взаимодействия с другими людьми. Правда степень межличностных контактов очень сильно отличается в различных профессиях. Технарь-чертежник контактирует, возможно только со своим начальником и со своими коллегами в столовой. Там он может сесть за отдельный столик. Банковский служащий обслуживающий клиентов, наоборот, имеет постоянный контакт с людьми, также как медсестра или врач.

Все мы когда-то краснели. Некоторые люди, однако, очень бояться покраснеть. Они стыдятся этого и , если это все же происходит, то избегают вследствие этого общения с людьми.

В то время, как многие формы фобии животных не имеют большого клинического значения (в том числе и потому, что контакта с животными можно избежать без особых самоограничений), страхи перед людьми (социофобии) часто накладывают большие ограничения. Существует непосредственный страх перед людьми и страх, что в присутствии других людей случиться что-то, что привлечет к себе неодобрительное внимание. Это может быть покраснением. Покраснение - это нормальное явление. Страх покраснеть становиться патологическим только тогда, когда из-за него избегают людей. Некоторые люди опасаются, что когда они едят в общественном месте, у них могут начать дрожать руки или голова. Это особенно опасно потому, что многие из этих людей выпивают для храбрости, прежде чем пойти, например, на какую-то вечеринку. Если чувство страха возникает у них в процессе общения с людьми на работе, то при определенных обстоятельствах они превращаются в так называемых “выпивающих рюмочку”, способных выполнять свою работу только в том случае, если примут определенную дозу спиртного.

Далее приводятся некоторые вопросы, связанные с частыми формами фобической картины болезни, ответ на которые позволяет определить, есть ли у человека та или иная форма фобии.

Вопросы, связанные с агарофобией:

Появляется ли у Вас чувство страха, когда Вы покидаете свою квартиру или выходите из дома на улицу?

Ослабевает ли этот страх, если Вы приходите туда, где встречаете знакомых людей, например, на свое рабочее место?

Ослабевает ли чувство страха по пути на работу по сравнению с тем, когда Вы гуляете?

Ослабевает ли страх, если Вас сопровождает знакомый Вам человек?

Помогает ли Вам, если Вы везете перед собой детскую коляску, велосипед, тележку на колесиках в магазине или несете чемодан?

Боитесь ли Вы упасть и попасть в руки других людей?

Каждый положительный ответ на приведенные здесь вопросы указывает на агарофобию.

Есть агарофобы, которыми страх овладевает уже дома, а именно тогда, когда они каждую минуту могли бы выйти на улицу, а дома их ничего не держит.

Многих людей, страдающих агарофобией, годами лечат лекарствами, которые должны ослаблять соматические сопутствующие симптомы, сопровождающие чувство страха. Другие принимают медикаменты против самого чувства страха. Эти медикаменты могут привести к лекарственной зависимости. Для пациентов, которым без сомнения показана психотерапия, может потребоваться ограничить употребление этих медикаментов. Однако таких пациентов меньшинство.

Еще одним ситуативным страхом является клаустрофобия. Она возникает в тесных помещениях, в лифтах, тоннелях, одним словом везде, откуда нелегко найти выход, например, в едущем поезде или автобусе.

Вопросы, связанные с клаустрофобией:

Испытываете ли Вы чувство страха в лифте, в автобусе, двери которого закрыты, в поезде с закрытыми дверями, в гондоле с плотно закрытыми створками (страх высоты возникает в гондоле тогда, когда можно было бы открыть створки и спрыгнуть вниз), в кино, когда Вы сидите не с краю, а проход к выходу не свободен, в очереди в кассу, которую Вы не можете покинуть без того, чтобы это не бросилось в глаза, во время концерта, где Ваш уход привлек бы к себе всеобщее внимание?

Боитесь ли Вы летать на самолете? (Это может быть и клаустрофобия, если Вы и в других ситуациях испытываете чувство страха в тесных помещениях. В остальных случаях страх перед полетами следует рассматривать отдельно.)

Карл Кёниг. Печаль.

Печаль

Печалиться можно о человеке, с которым вы расстались, который с вами расстался или с которым разлучила смерть. Печалиться можно и по поводу способностей и навыков, утраченных вследствие несчастного случая или старости. Состояние печали не всегда можно четко отличить от депрессивного состояния . В состоянии депрессии у человека ощущение собственной ценности в основном нарушено, а у находящихся в состоянии печали - нет. Печаль не является заболеванием, ее можно расценивать как нормальное проявление. После потери близкого человека она продолжается, как правило, в течение одного или двух лет. Встречаются также проявления печали, которые длятся дольше, а потом часто переходят в депрессию.

Встречаются, однако, депрессии, яркое проявление которых сначала затруднено. Пока это так, то кажется, что человек испытывает только печаль. Например, это может быть в случае, когда вина в смерти близкого человека возлагается прежде всего на лечащих врачей. Конечно же, не исключено, что врач действительно виновен в смерти пациента. но случается также и что обвинения себя самого в недостаточной заботе об этом человеке бывают настолько невыносимыми, что их нужно смягчить представлением будто-то часть вины несет кто-то другой. Поскольку возложение вины на другого необходимо, чтобы самообвинения не стали столь невыносимыми, то на него трудно воздействовать информацией и аргументами. Если приписывание вины кому-то другому в конце концов, перестает больше функционировать, то появляется депрессия.

И, наоборот, за депрессию можно принять то, что на самом деле является нормальной печалью. В обществе, где высоко ценится сила и часто, особенно среди мужчин, негативно относятся к тому, что человек уступает своим чувствам, печаль нередко воспринимается как нечто ненормальное, требующее лечения, собственно как заболевание. Человеку можно помочь пережить свою печаль и психологически переработать потерю. но о лечении заболевания в данном случае не идет речь.

Карл Кёниг. Суицид.

Суицид

Если у Вас возникает мысль о самоубийстве, это еще нельзя считать признаком тяжелого заболевания, хотя большинство суицидальных мыслей обусловлено именно болезнью. Каждый человек может оказаться в ситуации, когда самоубийство кажется наиболее простым и удобным выходом. Но все же такие ситуации случаются редко, и в основном удается найти другие выходы.

Сами по себе суицидальные мысли еще не ведут к самоубийству. В начале это только симптомы невыносимой жизни. Поэтому не следует пугаться мыслей о самоубийстве, если в них скорее отражается общее настроение и существующее в данный момент отношение к ситуации, чем строится твердый суицидальный план. С другой стороны к мыслям о самоубийстве всегда следует относиться серьезно.

Рассмотрим самоубийство, связанное с чувством вины. Например, кто-то стал причиной смерти другого человека и не в состоянии больше выдерживать чувство вины. Поэтому ему не хочется больше жить. Но даже в такой, на первый взгляд, столь ясной ситуации желание покончить с собой может быть в том числе связано и с факторами личностного порядка. Например, данный человек может ощущать чувство вины сильнее по сравнению с другими людьми, или же он может не замечать, что он испытывает не только чувство вины, но и то, что ему нанесена глубокая душевная травма, обида, - например, из-за того, что жертва погибла в результате совершенной им ошибки, которой он от себя не ожидал и ответственность за которую не может признать. Например, в случае дорожно-транспортных происшествий при принятии судебного решения, учитывается общая угроза из-за участия в уличном движении. Несчастный случай со смертельным исходом расценивается иначе и мягче, чем убийство по неосторожности во многих других ситуациях. И, я думаю, это справедливо. В таких случаях психотерапевтическая помощь может заключаться в том, чтобы осознать и обсудить все мотивы, которые привели к мысли о самоубийстве, в результате чего происходит реалистичная переоценка собственной вины и результата стечения обстоятельств или оплошности.

Cуицидальные мысли возникают также, и если кто-то чувствует себя покинутым другим человеком, который ушел навсегда или умер. Состояние отчаяния и депрессии, при котором жизнь без другого человека теряет свой смысл, чаще всего продолжается лишь какое-то определенное время; затем на помощь вновь приходят оставшиеся компенсаторные резервы организма, связанные со стремлением к жизни и развитию. Однако и здесь часто показана психотерапевтическая помощь-сопровождение.

Некоторые психические заболевания ведут к разрыву личных отношений, к срывам на работе, к ссорам с коллегами. При этом также могут возникать мысли о самоубийстве. Профилактика в данном случае состоит в своевременном лечении этих заболеваний. Часто однако недооценивается оставшийся жизненный потенциал, а также возможности психотерапии. Когда я из терапии внутренних болезней пришел в психотерапевтическую клинику - вначале только на год, с тем, чтобы дополнить мое образование врача-интерна - меня поразили возможностями психотерапии и следующие из них высокие терапевтические ожидания. Сахарный диабет, например, излечить невозможно; можно только отрегулировать его течение. Цирроз печени также неизлечим; можно лишь замедлить его развитие. В общем можно сказать, что не все психические заболевания излечимы, однако, в большинстве из них возможно добиться улучшения, а многие заболевания действительно излечиваются. Столь высокая эффективность при лечении внутренних болезней возможна, пожалуй, в случае инфекционных заболеваний.

Последствия многих психических заболеваний, проявляются в значительной мере в том, что возникают суицидальные мысли. Это сказывается на ситуации в семье, на работе, влияет на свободное время, которое больной может использовать с удовольствием для себя, возможно, только в весьма ограниченной мере. Существуют также психические заболевания, при которых мысли о самоубийстве как бы органически входят в клиническую картину болезни. Это относится, в частности, к депрессии. Широко обсуждается вопрос о том, оправданно ли желание тяжелого соматического больного лишить себя жизни. Однако, в случае депрессии речь идет отнюдь не о неизлечимых больных. Депрессии собственно всегда ограничены во времени.

К самоубийству может привести также чувство стыда. Мужчина, который потерял свое место работы или не может получить должность, на которую рассчитывал, может рассматривать это как оскорбление. Или это возможно, если кто-то покинут своим партнером или партнершей. Все жизненные коллизии, причину возникновения которых можно приписать самому себе (либо в результате собственных действий, либо вследствие сложившихся обстоятельств и недостаточной собственной активности), могут вызвать психическую травму, обиду - иногда настолько сильную, что она приводит к непереносимому душевному состоянию, при котором избавлением кажется только смерть.

Психические травмы и обиды опасны потому, что они часто возникают абсолютно неожиданно (например, когда человек получает уведомление об увольнении или находит прощальное письмо своего партнера) и потому что возникающие при этом чувства являются очень глубокими. Если депрессивные больные часто задолго готовятся к самоубийству, то суицид вследствие психической травмы или обиды происходит чаще всего внезапно и неожиданно. Психотерапевтическая помощь тогда уже невозможна, поскольку у человека больше не остается времени. Он находится под впечатлением оскорбительного для него события, выход из которого он видит только в одном: суицид. Если после попытки самоубийства удается выжить - а многие суицидальные попытки вследствие психической травмы, увы, заканчиваются смертельным исходом, поскольку используемые при этом средства очень жестоки и действенны - можно приступить к психотерапевтическому лечению. В остальных случаях психотерапия для таких людей может служить лишь профилактикой. Если кто-то обнаружит у себя высокую степень восприимчивости обиды, которая постоянно проявляется в повседневной жизни, то необходимо осознавать существование опасности, что тяжелое травмирующее событие в жизни может стать причиной самоубийства. Поэтому тем, кто знает о себе, что он гораздо более обидчив, чем другие люди, нужно посоветовать обратиться к психотерапевту.

Карл Кёниг. Депрессия

Психические симптомы

Депрессия

Не секрет, что смысл страха - предупреждение об опасности. Какой же смысл может иметь депрессия? В крайне выраженных случаях удрученные люди вообще не могут работать. В легких случаях работа их очень утомляет, так как им приходится заставлять себя делать каждый шаг. Их инициатива сильно скована. Занятия, которые им обычно доставляют удовольствие, перестают быть для них стимулом. В экстремальных случаях депрессивные больные не встают с постели.

В состоянии депрессии вся злоба и неприязнь, какие может иметь человек, направлены против него самого. Я считаю важным выделить и различать депрессивную структуру личности и клиническую картину депрессии. Депрессивная структура личности предрасполагает к депрессии. Но депрессии могут возникать при самых различных структурах личности, собственно говоря при всех. Это относится и к невротической, и к так называемой эндогенной депрессии, т. е. в значительной степени наследственно обусловленной. Ощущения бессмысленности жизни, ее пустоты, отсутствия всяких стимулов, которые создает у себя депрессивный больной, могут привести к состоянию, когда жизнь становится невыносимой. И тогда смерть представляется этим больным спасением и избавлением.

В случае невротических депрессий речь идет о нарушениях, подверженных колебаниям под действием окружающей среды. Очень часто от них можно излечиться при помощи психотерапии. При эндогенных депрессиях заболевание развивается в соответствии со своим внутренним ритмом. При этом депрессии часто сменяются фазами повышенной активности и хорошего самочувствия, причем связанная с этим завышенная самооценка часто приводит к саморазрушительному поведению (маниакальные фазы). Однако между этими фазами маниакально-депрессивные больные бывают клинически здоровы.

Эндогенная депрессия и мания сегодня хорошо поддаются воздействию лекарственных препаратов. Психотерапевтическое лечение делает, правда, в этом направлении, пока только, первые шаги.

Даже когда депрессивный больной чувствует полную безнадежность, на самом деле всегда есть надежда. Лечение при помощи психотерапии или лекарств может облегчить страдания и привести при определенных условиях к полному излечению. Некоторым пациентам необходимо длительное лечение такими медикаментами, которые в настоящее время хорошо дозируются и не обладают побочным действием. Однако в состоянии глубокой депрессии, человек, который, быть может, спустя несколько недель или месяцев, а при некоторых обстоятельствах всего и несколько дней не может понять , как у него могли возникнуть мысли о самоубийстве, может покончить с собой. Депрессия - это одна из возможных человеческих реакций, однако ее нельзя назвать обязательной составляющей человеческого существования. Речь идет о заболевании, которое во многих случаях успешно лечится.

Возможно, смысл депрессии можно понять только, если отдавать себе отчет в том, какое короткое время существует развитая цивилизация по сравнению со всей человеческой историей. Во многих отношениях мы ведем себя еще как люди примитивно организованных сообществ, например, как охотники и собиратели с ограниченным запасом возможных действий. Для них имело смысл ограничить внешнюю активность, если не на кого было охотиться и нечего было собирать, подобно состоянию зимней спячки у животных. Тот, кто менее активен, расходует меньше запасенной энергии и способен дольше выжить. Вполне можно предположить, что голодные времена лучше пережили те, кто был способен к депрессии.

От депрессии следует отличать печаль (см. также с. -). Чувство печали человек испытывает, когда теряет того, кого любит. Наступающая с возрастом потеря навыков и жизненных возможностей также может вызывать печаль. Разлука может превращаться, перерабатываться в печаль. Депрессия возникает тогда, когда после потери близкого и любимого человека ощущается беспомощность, когда человеку кажется, что жить дальше невозможно. Аналогичное происходит при потере навыков в старости. При этом многое зависит от способности перестраиваться, переключаться. В то время как некоторые люди впадают в депрессию, когда они больше не могут заниматься определенными видами спорта, другие переключаются на менее напряженные виды спорта (например, с тенниса на гольф), или переходят к более интеллектуальным занятиям, включающим в себя некоторые элементы спорта, например, шахматы.

С возрастом человеку все трудней справляться с требованиями некоторых профессий. Мартина Навратилова В Возрасте 36 лет сказала после выигранного теннисного матча: “Для старой женщины вполне хорошо”. Примером того, как активный футболист смог перестроится и при этом стал еще более известным и знаменитым, чем во время спортивной карьеры, мог бы стать Франц Беккенбауэр. Как считают психотерапевты, работающие с детьми и подростками, некоторые из них начинают чувствовать особую напряженность при взаимодействии с детьми после того, как перешагнут рубеж 50 лет. Многие из них ограничиваются тогда только супервизией и передают опыт из собственной практики более молодым коллегам. С возрастом более тяжелой становится также и психотерапевтическая работа со взрослыми. В старости Зигмунд Фрейд ограничил количество часов работы с пациентами, правда, тогда он уже был болен раком. Людям, чья профессия не дает возможности для перестройки, часто в старости приходится туго. Многие не справляются с перестройкой профессиональной деятельности на образ жизни пенсионера. Полицейские выходят на пенсию раньше, чем представители многих других профессий. Это связано с тем, что после 60 лет полицейскому все труднее переносить физические нагрузки, связанные с его профессией. Представляется, что полицейские должны адаптироваться к образу жизни пенсионера легче, чем те люди, которые выходят с 65 или с 68 лет, как выходили раньше на пенсию некоторые преподаватели вузов.

На проблеме пожилого возраста я остановился здесь несколько подробнее, так как существует много депрессий пожилого возраста, связанных с представленными здесь проблемами. К депрессиям часто ведет потеря ребенка. На основании приведенных до этого размышлений это трудно понять. Родители, которые потеряли ребенка могут существовать сами, дети без родителей или заменяющих их воспитателей - нет. Смерть ребенка означает, однако, потерю будущих возможностей, символом которых, как бы их носителем является ребенок. Родители могут сопереживать такие будущие возможности, когда идентифицируют себя с ребенком. Говорят, что дети - это будущее, и практически для многих родителей дети представляют важный элемент их будущего.

Возникнет ли после потери ребенка депрессия, зависит, разумеется, от того, существует ли предрасположенность к депрессиям. Депрессия бывает тем сильнее, чем меньшей собственной инициативой изначально обладает человек. Депрессия также, тем больше, чем меньше в действительности осталось у отца или матери собственного жизненного потенциала. Конечно же, определенную роль играет также то, могут ли родители в будущем иметь еще детей. Люди, дети в том числе, не могут заменить друг друга. Но они могут в определенном отношении друг друга замещать. Так как погибший ребенок идеализируется, то, конечно же, очень высоки ожидания по отношению к “ребенку-замене”. Своими завышенными ожиданиями родители часто мешают развитию нового ребенка. Но даже если, несмотря ни на что, ребенок хорошо развивается, он все же никогда не будет таким “хорошим”, как идеализированный умерший ребенок.

Депрессивная структура личности, даже если нет собственно настоящей депрессии в основном приводит к определенным трудностям на работе и в обращении со свободным временем. Эти симптомы невротического развития личности я более подробно описал в “Очерках о психоаналитической характерологии”.

Депрессивные больные плохо концентрируются. Их утомляет малейшее напряжение. Уверенность в своих силах и самооценка снижены. Депрессивный больной во всем обвиняет себя, что сам он виноват во всем, что происходит в его собственной судьбе и с другими людьми. Будущее он оценивает пессимистически. Появляются мысли о самоубийстве. Планируются суицидальные действия, которые при известных условиях реализуются. Аппетит понижается. Некоторые депрессивные больные много спят. Другие не могут заснуть и лишены полноценного сна. Нередко они просыпаются среди ночи и не могут больше уснуть. Многие депрессивные больные считают, что никогда уже не смогут радоваться жизни. По утрам многие из них чувствуют себя хуже всего; к вечеру состояние обычно несколько улучшается. Плохой аппетит ведет к потере веса.

Чем сильнее выражены соматические изменения, чем больше разница между утром и вечером, тем более вероятно речь идет о депрессии, обусловленной преимущественно нарушением соматических процессов в головном мозге. При особенно тяжелых случаях депрессии может появляться чувство страха, которое при определенных условиях может стать ведущим симптомом в клинической картине болезни. Больные депрессией, сопровождающейся чувством страха, выглядят возбужденно. В экстремальных случаях больной убежден, что провинился перед родственниками или людьми, которые ему доверяли. Будущее оценивается пессимистически. Депрессивный больной опасается бедности. Он опасается также, что люди, которые ему дороги или те за которых он в ответе, могут пострадать из-за вызванной им катастрофы. Некоторые депрессивные больные слышат обвиняющие их голоса. Отдельные пациенты отмечают, что ощущают гнилостный запах тления. Однако здесь речь идет о редко наблюдающихся феноменах, которые встречаются при эндогенных соматически обусловленных депрессиях.

Некоторые депрессии проявляют себя только в телесных недугах. При телесных недугах без ясной органической причины нужно всегда думать также и о депрессии.

Вероятно, что в патогенезе большинства депрессий в различных пропорциях сочетаются влияние наследственной предрасположенности и окружающей среды. Депрессии, обусловленные наследственной предрасположенностью, лечатся при помощи медикаментов, депрессии, связанные с влиянием окружающей среды - с помощью психотерапии. При депрессиях, которые одновременно обусловлены как наследственностью, так и влиянием окружающей Среды, необходимо комбинированное использование психотерапии и психофармакологии.

Даже при депрессии средней тяжести больной уже не справляется со служебными и семейными обязанностями, в чем он опять же обвиняет себя.

Карл Кёниг. Вступление

Вступление

Студенты-медики, знакомящиеся с большим количеством клинических симптомов, часто находят у себя те или иные заболевания, хотя они полностью здоровы. В большинстве случаев такое состояние, когда они считают себя больными уходит само по себе. Некоторые студенты и студентки все же обращаются к врачу с тем, чтобы выяснить, действительно ли они больны. И лишь совсем редко они в результате еще долго боятся заболеть, так что даже можно сказать, что сведения о клинической картине различных заболеваний для них по сути оказались вредными.

Многие студенты и студентки-медики помнят однако о своей “воображаемой”, “надуманной” болезни и опасаются, что когда пациенты начнут читать о различных заболеваниях, они тоже смогут почувствовать себя больными. Поэтому они, например, не рекомендуют им читать научно-популярную медицинскую литературу, где описываются различные заболевания.

С другой стороны проводиться большая работа по санитарному просвещению населения. По телевидению, радио, в иллюстрированных изданиях даются советы, как зритель, слушатель или читатель может сохранить свое здоровье и как нужно правильно лечиться в тех случаях, когда они заболевают. Некоторые люди без всяких на то оснований находят у себя болезни, о которых они слышали или читали. Подобно студентам-медикам они обращаются к врачу с тем, чтобы выяснить больны ли они. И в большинстве случаев успокаиваются, когда узнают, что это не так. Другие же люди и их не так много, склонны к так называемой ипохондрии, воображая у себя различные болезни. Они глубоко убеждены, что больны. Однако и по отношению к этим людям все же нельзя говорить, что определенная информация о заболеваниях оказалась для них вредной. Может быть, они уже давно вообразили у себя какое-то заболевание, о котором они когда-то от кого-то еще слышали. Об ипохондрии говорили уже тогда, когда никакого санитарного просвещения еще не было. На основании того факта, что некоторые люди воображают у себя болезни, о которых они получили информацию, еще вовсе не следует, что санитарное просвещение является вредным и ненужным. Скорее наоборот: можно считать, что санитарное просвещение полезно, поскольку с его помощью облегчается ранняя диагностика заболеваний.

В период своего обучения многие врачи сравнительно мало узнают о психических заболеваниях. Впервые учение о психических и психосоматических заболеваниях было частично включено в систему общего медицинского образования в 1972 году. Еще и сегодня изучение этих заболеваний в некоторых университетах недостаточно. Опрос проведенный в Ганновере, показал, что о функциональных сексуальных нарушениях врачи знают поразительно мало. Некоторые читатели иллюстрированных брошюр и журналов, которые лежат обычно в приемной врача, знают порой об этом больше, чем сам врач, который их там раскладывает.

Многие врачи, которые ориентированы в своем образование в достаточной мере только на соматические заболевания, лечат лишь побочные телесные симптомы, сопровождающие психические заболевания. Например, если у пациентов в состоянии страха усиливается сердцебиение, они видят только симптомы тахикардии и выписывают лекарства для замедления ритма сердечных сокращений. У пациентов часто складывается впечатление, что в вопросах неприятных ощущений, возникающих, например, при болезни страха, врач недостаточно компетентен. Некоторые пациенты даже опасаются, что врач может поднять их на смех, когда они начнут рассказывать о чувстве страха, не имеющем никакой видимой причины. Некоторые к тому же думают, что врач может их принять за сумасшедших. Поэтому они говорят только о телесных проявлениях.

Другие пациенты сталкиваются с тем, что врач фактически недооценивает психические симптомы или трактует их в качестве сопутствующих явлений, сопровождающих телесные нарушения, хотя на самом деле все наоборот - телесные симптомы являются вторичными по отношению к психическим. Пережитые, но подавленные эмоции могут неблагоприятно отразиться на организме. Так как даже длительное лечение только телесных симптомов не помогает, такие пациенты переходя от одного врача к другому, снова говорят только о телесных симптомах, так как убеждены, что со своими психическими симптомами они все равно не найдут у врача понимания.

Правда, в последние десять или двадцать лет у врачей, и у пациентов возросло понимание важности взаимосвязи между психическими и соматическими симптомами. Однако часто этого все же недостаточно.

Как уже говорилось в предисловии, книга призвана в первую очередь помочь таким пациентам увидеть у себя такие признаки, которые указывали бы на психическое или психически обусловленное заболевание. Разумеется, возможности такой книги ограничены. Предположив у себя после знакомства с соответствующей литературой психическое заболевание и обратившись по этому поводу к врачу, пациент может встретить медика, который ориентирован только на телесные симптомы и поэтому говорит больному: “На самом деле у Вас ничего нет”. Телесные явления всегда могут быть обусловлены соматическими причинами. Безусловно каждый раз нужно проверять нет ли все-таки соматического заболевания. Существуют, однако, и телесные симптомы психогенно, психически обусловленные. При некоторых, так называемых, психосоматических заболеваниях психические и телесные причины тесно переплетаются. Такие заболевания должны лечиться комбинировано, соматически и путем психотерапии.

Врачи, обладающие дополнительной квалификацией по специальности психоанализ и психотерапия, обследуют своих пациентов также и на соматические заболевания или направляют их на такое обследование. Больничные кассы, ведающие вопросами больничного страхования требуют проводить вначале каждой длительной психотерапии общий клинический осмотр. Пациент избежит даже малейшего риска попасть к врачу, не знающему или недооценивающему законы психики, если он обратится к врачу с такой квалификацией. На съезде врачей в 1992 году была принята новая врачебная специальность - врач психотерапевтической медицины.

Многие психологи работают над проблемами лечения психических заболеваний вместе с врачами. Таких пациентов направляют к психологам или они находят их сами. Такие психологи считаются клиническими психологами или психологами с особой специализации по психотерапии. Для подобных наименований должны быть созданы определенные образовательные предпосылки.

В этой книге я меньше затрагиваю вопрос возникновении психических заболеваний, в отличии от другой моей книги “Очерки о психоаналитической характерологии”. О возникновении болезни говорят прежде всего тогда, когда таким образом можно лучше всего понять связь между симптомами и легче удается распознать заболевание.

Эта небольшая книга, конечно, не может заменить собой солидные учебники для специалистов. Зато описание симптомов, которое в этой книге я попытался сделать, избегая специальной терминологии, облегчит запоминание этих симптомов также и психотерапевтам. Как и книгу “Очерки о психоаналитической характерологии”, эту книгу, вероятно, будут читать также и психотерапевты.

Как уже говорилось в предисловии, я не рассматриваю крайне редко встречающиеся явления. Мне кажется, что эта тоненькая книжечка будет полезнее, чем солидный том, в котором я действительно постарался бы все рассмотреть и учесть. Такая книга уже своим объемом обескураживала бы читателя. Некоторые вопросы представлены в этой книге проще, чем они есть на самом деле. Ведь многие внутренние связи можно понять только, если подробно заниматься общим учением о неврозах. Зачем все собирать в одной книге, если она все равно предназначена прежде всего для неспециалистов? Если же эта книга попадет к специалисту, не будет ничего страшного в том, если он что-то в ней не найдет. Недостающую информацию он может получить из других источников. Некоторые работы рекомендованы в указателе литературы в конце книги.

Карл Кёниг КОМУ МОЖЕТ ПОМОЧЬ ПСИХОТЕРАПИЯ?

Предисловие

Обширные исследования показали, что причина множества психически обусловленных нарушений или заболеваний, в возникновении определенную роль играют также психогенные факторы, остается неизвестной. Поэтому они либо вообще не лечатся, либо лечатся неправильно. Люди, страдающие психогенными нарушениями, часто объясняют имеющиеся симптомы конституцией или предрасположением. Другие видят в этом дурные привычки. Кто-то считает, что то же самое происходит и со всеми людьми. Врачи часто тоже недостаточно информированы относительно психически обусловленных заболеваний.

Эта книга призвана содействовать тому, чтобы в этой ситуации что-то изменить. Я надеюсь, что среди моих читателей будет много таких людей, к которым обращаются за советом другие люди. В данном случае я имею в виду учителей, социальных работников, теологов, служителей культа. Для них важно хотя бы раз задуматься о существовании невротических расстройств.

Эта книга написана на материале моих собственных наблюдений, накопленных за 13 лет практической работы в клинике неврозов “Тифенбрунн” около г. Гёттингена и почти десятилетнего опыта работы в отделении клинической групповой психотерапии Гёттингенского университета. Наряду с этим я опираюсь также на научные публикации, особенно на международную классификацию болезней ICD 10 и на американскую классификацию DSM III/R.

Мною выделены не все клинические формы заболеваний. Некоторых редких заболеваний здесь нет. Ограничившись только часто встречающимися заболеваниями, я особенно подробно описал те из них, которые наиболее известны. Например, описание нарушений сна приводится в сокращенной форме. Также коротко описываю я и соматические заболевания, которые четко диагностируются врачами и при которых психотерапия показана как дополнение к соматическим лечебным мероприятиям.

О шизофренических психозах я не упоминаю. Больные психозами недостаточно представлены в собранном клиническом материале. Зато все более обращают на себя внимание заболевания, связанные со средой, окружающей пациентов, которые рано или поздно требуют соответствующего лечения. Вместе с тем я достаточно подробно описываю депрессии, в том числе так называемые эндогенные депрессии, которые трудно отличить от невротических депрессий.

Хотел бы выразить благодарность многочисленным коллегам, с которыми я имел возможность подискутировать, а также моим сотрудникам последнего времени, с которыми я всегда обсуждал вопросы: Йоахиму Бискупу, Герлинде Хердикерхофф-Зандерс, Райнхарду Крайше, Фальку Ляйхзенрингу, Герману Штаатсу, Регине Тиштау-Шрётер. Я благодарен также пациентам, которые были откровенны с нами, а это в свою очередь было крайне поучительным для нас. Большую часть рукописи подготовила к печати Эрика Дзималь, оставшуюся часть Элизабет Вильхаген. Им я благодарен за доверительное сотрудничество и взаимопонимание. Хочу поблагодарить также мою жену и сына, которые неоднакратно жертвовали своим временем в тот период, когда я работал над этой книгой.

Психосоматика

Психосоматика³⁰

³⁰ Сведения о взаимосвязи заболеваний и их психической составляющей, упомянутые в этой главе, взяты из книг известных специалистов в области психосоматики С. Ковалева,
К. Тепепервайна, О’Коннера.

Глава из книги православного иероманаха, в прошлом врача. Книга в целом посвящена духовным проблемам. (досталась без имени автора)

Имеется значительное количество медицинских свиде­тельств о том, как психологическое состояние человека влияет не только на протекание, но даже на возникновение физических болезней. Речь идет о так называемых психосоматических заболева­ниях. Сфера зависимости здоровья тела от душевного здоровья человека настолько велика, что, с позиции современных научных данных, можно смело утверждать: человек вполне ответственен за свои болезни, включая самые серьезные!

Психоаналитики первыми выдвинули гипотезу о том, что склонность некоторых людей к так называемым повторяющимся случайным травмам вызвана мощным внутриличностным конфликтом. Сегодня существует научно обоснованный причинно-следственный ряд зависимости соматических заболеваний от тех или иных душевных состояний человека.

В современной медицине все большую популярность приоб­ретает тот холистический подход, целостное воззрение на челове­ка, известное церковному сознанию давно.

Человек — существо целостное. Сознание и тело являются неделимыми частями единой системы. Нельзя лечить только симптомы болезни, нужно лечить всего человека. Необходимо посмотреть, какие нарушения на ДУХОВНОМ, душевном и телесном уровне привели к возникновению заболевания.

Общеизвестно, что игнорирование глубинных стремлений человеческого духа порождают то самое искажение человеческой природы, которое традиционно называется грехом — источником болезней. Поэтому самым важным для больного человека является примирение с Богом, восстановление растоптанных или утрачен­ных проявлений человеческого духа.

Вторым этапом выздоровления является обретение душевной цельности, душевного равновесия, мира с самим собой, осознания ответственности за свою болезнь. Современная психотерапия отследила и проанализировала связь между соматическими заболеваниями и определенными душевными состояниями чело-1 века. Работа над последними, как правило, приводит к частичному или полному выздоровлению.

И третий этап — чисто соматическая, материальная составляющая лечения.

Любая боль, душевная или телесная, сигнализирует о необходимости изменений. Боль — благой сигнал о том, что назрела необходимость каких-то перемен. Однако большинство людей предпочитают глушить или игнорировать боль. Возможно, под действием тех или иных обезболивающих препаратов боль утихнет, но ведь причина боли тем самым не устранится. Принятие боли означает принятие того, что человек отвергал, в чем не хотел признаться самому себе. В момент принятия и осознания боли, если сигнал понят и принят правильно на все трех уровнях: духовном, душевном и телесном, ее позитивная роль выполнена, теперь её можно устранить.

Душевное устроение человека самым непосредственным образом влияет на состояние его физического здоровья. Итак, рассмотрим взаимосвязи между душевными состояниями человека и их соматическими проявлениями.³¹

³¹ Приведенные здесь взаимосвязи верны в случае, если болезнь носит психосоматический характер (а это 80% от общего числа заболеваний).

Болезни сердца зачастую возникают как следствие недостатка любви и безопасности, а также от эмоциональной замкнутости. В традиционных культурах сердце рассматривалось как символ любви, центр жизненных сил человека. Сердце бьется от радости, сжимается от боли, люди принимают многое близко к сердцу... Принято говорить о сердечном холоде, бессердечии, добросердечии. На эмоциональные потрясения сердце реагирует изменением ритма. Сердечные расстройства происходят из-за невнимания к собственным чувствам. Человек, считающий себя недостойным любви, не верящий в возможность любви, или же запрещающий себе проявить свою любовь к другим людям, непременно столкнется с проявлениями сердечно-сосудистых заболеваний. Научение контакту со своими истинными чувствами, с голосом собственного сердца в значительной мере облегчает бремя сердечных болезней, со временем приводя к частичному или полному выздоровлению.

Гипертония нередко возникает по причине самоуверенного желания взять на себя непосильную нагрузку, трудиться без отдыха, потребностью оправдать ожидания окружающих людей, остаться значимым и уважаемым в их лице, и в связи с этим вытеснением своих глубинных чувств и потребностей. Все это создает соответствующее внутреннее напряжение. Гипертонику желательно оставить погоню за мнением окружающих людей и научиться жить и любить людей прежде всего в соответствии с глубинными потребностями собственного сердца.

Проблемы с почками бывают вызваны осуждением, разочарованием, неудачей в жизни.

Сбой иммунной системы и, как следствие — простуда, являются для человека сигналом со стороны организма: «Хозяин, остановись, не спеши, сделай небольшую передышку, слишком многое пытаешься успеть!».

Астма, проблемы с легкими бывают вызваны неумением (или нежеланием) жить самостоятельно, а также недостатком жизненного пространства. Астма, судорожно сдерживая входящие из внешнего мира воздушные потоки, свидетельствует о страхе перед откровенностью, искренностью, перед необходимостью принимать то новое, что несет каждый Божий день. Навык принятия Промысла Божия в скорбных и радостных обстоятельствах жизни, доверие Богу и, как следствие, обретение доверия людям, является важной психологической составляющей, способствующей выздоровлению.

Желудочные проблемы: язвенный колит, запоры, по мнению психотерапевтов, следствие застревания в прошлом, нежелания раскрепостить старые идеи и взять ответственность за настоящее. Желудок чутко реагирует на наши проблемы, страхи, ненависть, агрессивность и заботы. Подавление этих чувств, нежелание признаться себе в них, попытка проигнорировать и «забыть» их вместо осмысления, осознания и разрешения могут стать причиной различных желудочных расстройств. Длительное раздражение, имеющее место в состоянии стресса, ведет кгастриту. Запоры свидетельствуют об избытке накопленных чувств и переживаний, с которыми человек не может или не желает расстаться.Изжога, избыток желудочного сока свидетельствует о вытесненной агрессивности. Решением проблемы на психосоматическом уровне видится преображение сил подавляемой агрессии в действие ак­тивного отношения к жизни и обстоятельствам.

Проблемы с глазами (на психосоматической основе)— нежелание что-то видеть, неприятие окружающего мира таким, ка­ков он есть.  

Нервозность, состояние внутреннего беспокойства — позы­вы и порывы к деятельности при безадресности возникающих жизненных сил. Нервничающий человек постоянно ощущает внутреннее давление в связи с тем, что действительность не такова, как ему бы хотелось. Он постоянно мечется в поисках решения проблем или мучительно приспосабливает свои запросы к действительности.

Астения, ощущение бессилия сегодня свойственно многим людям, окружающим нас. Тот, кто не признает в себе достаточного количества сил для возможности действовать, на самом деле просто уходит от ответственности за свою жизнь. За всем этим скрывается недоверие Богу, страх ошибиться, недостаток дерзновения. Началом избавления от астенических проявлений является осознание того, что это состояние не является чем-то независящим от человеческой воли, а порождается в недрах безответственности самим человеком.

Инфекционные заболевания, — здесь пусковыми механизмами являются раздражение, злость, досада. Любая инфекция указывает на неизжитый душевный разлад. Слабая сопротивляемость организма, на которую накладывается инфицирование, связана с нарушением душевного равновесия.

Диабет бывает вызван потребностью контролировать, печалью, а также неспособностью принимать и усваивать любовь, Диабетик не выносит привязанности и любви, хотя жаждет их. Он бессознательно отвергает любовь, несмотря на то, что на глубинном уровне испытывает сильнейшую потребность в ней. Находясь в конфликте с самим собой, в неприятии себя, он не в состоянии принимать любовь от других. Обретение внутренней душевной умиротворенности, открытости на принятие любви и способности любить — начало выхода из болезни.

Ожирение — проявление тенденции защищаться от чего-то. Чувство внутренней пустоты часто пробуждает аппетит. Поедание обеспечивает многим людям ощущение «приобретения». Но душевный дефицит не заполнишь едой. Недостаток доверия Богу и страх перед жизненными обстоятельствами ввергают человека в попытку заполнить душевную пустоту внешними средствами.

Проблемы с зубами чаще всего бывают вызваны нерешительностью, неумением принимать самостоятельные решения. Кариес отнимает у зубов твердость. Именно таким образом им­мунная система человека реагирует на внутреннюю нестойкость желаний, неуверенность в достижении избранной цели, осознание «непреодолимости» жизненных трудностей.

Проблемы со спиной могут быть следствием переживаемого недостатка поддержки, внутреннего перенапряжения, излишней требовательности к себе.

Бессонница, — человек ответственен и за нее. Снотворное не решит проблем, ведь бессонница — бегство от жизни, нежелание признавать ее теневые стороны. Найти истинную причину беспокойства, научиться подводить итоги дня, вернуть себе нормальный ритм, разрешить себе вечером уход в сон — все это поможет разрешению проблемы.

Осознание личной ответственности активно используется в практике современной психотерапии. Рассмотрим как это практи­чески осуществляется на примере такого серьезного заболевания, как рак. Согласно психосоматической теории, рак порождается непрощенными обидами, чрезмерной фиксацией на какой-то утрате, ненавистью, потерей смысла жизни.

Рак долгое время считался находящимся за пределами ин­дивидуального контроля. Это заболевание рассматривалось как прототип внешне необратимой болезни. Рак поражает без предупреждения и кажется, что больной мало что может сделать, чтобы повлиять на течение или исход болезни. Последнее время в научных кругах предпринято несколько широко освещавшихся попыток сменить эту позицию по отношению к раку на противоположную. Согласно современной теории этого заболевания, в каждом организме постоянно производятся раковые клетки. Иммунная система успешно сопротивляется, вымывая их из организма до тех пор, пока тот или иной фактор не снижает сопротивляемость организма, вызывая восприимчивость к раку. Значительная часть данных свидетельствует о том, что стресс снижает сопротивляемость болезни, влияя на иммунную систему и на гормональный баланс.

Сегодня с уверенностью можно говорить о том, что душевные силы человека, изменение его убеждений о собственной болезни, осознание собственной ответственности за возникновение болезни могут быть использованы в преодолении, активном противостоянии и полном выздоровлении не только от рака, но и от многих других заболеваний.

Рак, возможно в большей мере, чем всякая другая болезнь вызывает чувство беспомощности. Пациенты ощущают себя неспособными как-либо управлять своим состоянием. Любая другая болезнь, например, сердечное заболевание или диабет, позволяет человеку множеством способов участвовать в своем лечении. Он может соблюдать диету, следовать медицинским предписаниям, отдыхать по графику, выполнять физические упражнения. Но больной раком чувствует, что ему остается только ждать, пока очередная раковая клетка пустит где-то в теле корни. Это переживание беспомощности зачастую усугубляется позицией врачей, имеющих обыкновение не допускать пациентов к принятию решения относительно хода их терапии. Многие доктора не склонны делиться с пациентами информацией и нередко, когда нужно принять важное решение о будущей терапии, в обход больных консультируются с их родственниками.

Некоторые психотерапевты все более склонны считать, что концепция принятия ответственности терапевтически должна быть предписываема любому раковому больному даже при далеко продвинувшемся заболевании.

Следует заметить, что независимо от внешне неблагоприятных обстоятельств, мы всегда ответственны за нашу позицию по отношению к собственной жизненной ноше. Один врач рассказывал, что в его работе с метастатическим раком, распространявшимся на другие части тела, уже недоступным ни хирургическому, ни терапевтическому лечению, особое впечатление на него производят глобальные индивидуальные различия в позиции по отношению к болезни. Некоторые поддаются отчаянию и преждевременно умирают психологической, а также, судя по данным некоторых исследований, и преждевременной физической смертью. Другие используют надвигающуюся смерть в качестве стимула для примирения пред Богом, углубления переживания оставшихся дней жизни.

Помощь пастыря в преодолении чувства безнадежности и беспомощности может быть полезна раковому пациенту. Существует несколько подходов, направленных на укрепление ощущения контроля над болезнью. Например, больные раком в отношениях со своими врачами часто чувствуют себя бессильными и инфантильными. Доктор представляется им всемогущим и всесильным   властелином их жизни и смерти. Пастырь может помочь своим духовным чадам, находящимся на излечении в больнице или дома, принять ответственность за их отношения с доктором. Доктор — это такой же человек, как и больной. Доктора сами лечатся у других врачей. Медицинские диагнозы нередко бывают ошибочными. Больной должен научиться требовать от доктора полноту информации о ходе протекания своей болезни. Он может показать себя как человек ответственный за ход болезни и, ввиду такого актив­ного сотрудничества с доктором, а не пассивного переживания заболевания, может измениться как отношение к болезни, так и само ее течение.

Пастырь обязан помочь своим духовным чадам обрести ощущение силы и жизненности, побуждая принять ответственность за ход протекания болезни.

Возможно, с научения ответственности в одной конкретной области может начаться обучение ответственности в других сфе­рах человеческой жизни.

Не случайно наиболее яркой иллюстрацией на эту тему, мы рассматриваем в качестве примера такое страшное и, казалось бы на первый взгляд, неизлечимое заболевание как рак. Случаи исцеления от рака посредством изменения взгляда на болезнь и взятие ответственности известны современной медицине. Чтобы не быть голословным, приведу обширную цитату, которая, надеюсь, станет мощным импульсом для осознания читателем необходимости взя­тия ответственности не только за свое здоровье, но и за многие иные области жизни. Этот же глубоко потрясающий, исполненный искренности, заботы и любви отрывок пусть послужит веским ар­гументом для пастырей, размышляющих над вопросом допусти­мости (или недопустимости) использования в душепопечении знаний психологии и психотерапии.

Роберт Дилтс, ведущий специалист одного из наиболее перспективньгх направлений современной психотерапии, повествует о случае исцеления своей матери от этого заболевания:

«Восемнадцать лет назад, в январе 1978 года, моей матери, Патриции Дилтс, впервые был поставлен диагноз рак груди. Ее оперировали, используя радикальную мастектомию, при которой ряд лимфоузлов и других тканей были удалены из тела. И, хотя операция сильно изменила ее, доктора сказали, что это — наилучший способ лечения, дающий им уверенность в ликвидации болезни. Спустя четыре года опухоль снова появилась в оставшейся груди и на яичниках. Костная пункция показала огромное количество Метастаз практически в каждой кости. Доктора признали свою ошибку, когда говорили о ликвидации болезни, а

Р.S.: Источник не известен (постараемся узнать), т.к. достался в ксерокопии. Далее, по словам читавшего книгу целиком, следовало описание самоизлечения пациентки. Когда врачи дали ей срок в три месяца, она в корне изменила свое отношение к жизни, стремясь получить максимум положительных эмоций за оставшийся промежуток жизни – стала радоваться каждому проявлению окружающего мира: ветерку, листочку, букашке… И … вместо трех месяцев прожила еще более десяти лет. 

ИЗМЕНИТЬ СВОЕ ОТНОШЕНИЕ К ЖИЗНИ!

НЕ УНЫВАТЬ, А РАДОВАТЬСЯ
КАЖДОМУ ПРОЖИТОМУ МГНОВЕНЬЮ!